Antrag auf Zuschuss bei Teilnahme an gesundheitsfördernder Maßnahme

Telefon: 0631 31876-0
Telefax: 0631 31876-99
E-Mail: info@bkk-pfaff.de

Ich beabsichtige an folgendem Kurs teilzunehmen und beantrage einen Zuschuss zu den Kursgebühren.

Kosten des Kurses in Euro:

Veranstalter/ Kursleiter:

» Qualifikations-, Ausbildungsnachweis des Veranstalters / der Kursleitung bitte beifügen, es sei denn
der Kurs wird als eigener Kurs einer gesetzlichen Krankenkasse angeboten
der Anbieter hat den Kurs bei der BKK PFAFF bereits genehmigen lassen
der Anbieter hat den Kurs in der BKK Primärpräventionsdatenbank Easy registrieren lassen

Meine Personalien und meine Anschrift:

(Pflichtfelder sind durch ein * gekennzeichnet.)